遵義市基本醫療保險異地就醫有關問題解答

一、什么叫異地就醫？

答：異地就醫是指到本統籌區域（即遵義市）外的醫療保險定點協議醫療機構住院就醫，分為省內異地就醫和跨省異地就醫兩類。在非定點協議醫療機構就醫發生的醫療費用，醫療保險基金不予報銷。

二、異地就醫是門診費用可以在異地直接結算嗎？

答： 不能。目前只有異地就醫住院費用才開通了異地就醫直接結算，門診費用是不能直接結算的，只能回參保地社保經辦機構申請人工審核報銷。

三、遵義市基本醫療保險定點醫院有哪些？

答：我市定點醫院包含本地聯網結算的定點醫療機構以及三家省外定點醫院，省外定點醫院為第三軍醫大學大坪醫院、第三軍醫大學新橋醫院、西南醫科大學附屬中醫醫院。

四、異地就醫怎樣報銷？

答：異地就醫時，醫療費用的報銷方式有兩種：

一是刷卡直接報銷?？缡【歪t時，在開通了全國聯網結算的定點醫院住院就醫時，應當刷卡直接結算，報銷范圍執行就醫地基本醫療保險“三目錄”，醫?；鹌鸶稑藴?、報銷比例、年度最高支付限額及其他特殊規定，執行遵義市基本醫療保險政策；

二是人工審核報銷。在未開通了全國聯網結算的定點醫院住院就醫或因各種原因未能刷卡直接結算的，醫療費用應由參保人人先行墊付，出院后憑有效資料到參保所屬地社保經辦機構實行人工審核報銷，報銷范圍執行貴州省基本醫療保險“三目錄”（以下簡稱“執行貴州省目錄”），醫?；鹌鸶稑藴?、報銷比例、年度最高支付限額及其他特殊規定，執行遵義市基本醫療保險政策。

五、到我市省外定點醫院就醫，需辦理什么手續？怎么辦理？

答：到我市省外定點醫院就醫的，須辦理登記備案手續，無需轉診轉院審批。

（一）可在我市開通了異地聯網結算的定點醫院，辦理備案登記手續；

（二）非醫院就診病人，可就近到開通了異地聯網結算的定點醫院辦理登記備案，也可就近到市、縣兩級經辦機構或致電市、縣兩級經辦機構辦理登記備案（市、縣經辦機構聯系電話見附件2）。

六、目前我市開通了異地聯網結算的定點醫院有哪些，怎么聯系？

遵義市開通跨省異地聯網結算醫院名單有：

七、本地居住人員跨省異地就醫，需辦理什么手續？怎么辦理？

答：本地居住人員跨省異地就醫，需辦理轉診轉院審批手續，僅限轉往開通了聯網結算的跨省定點醫療機構。

八、哪些醫院具有轉診轉院資格？

答：我市具備轉診轉院審批資質的醫院（以下簡稱為“資質醫院”）為遵義醫學院附屬醫院、遵義市第一人民醫院、遵義醫學院附屬口腔醫院（限口腔疾病轉診）、遵義市第二人民醫院（限婦科、兒科疾病轉診）、遵義市第三人民醫院（限轉上級中醫醫院）、第四人民醫院（限艾滋病機會感染轉診）。

九、轉診資質醫院不同意病人轉院，病人自愿要求跨省異地就醫時，怎么辦？

答：資質醫院若不同意病人轉院，應與病人（或家屬）充分溝通，病人仍然堅持跨省異地就醫的，醫院應完善擬轉往醫院信息，告知《遵義市基本醫療保險轉診轉院申請審批登記表》內容，并由病人（或親屬）簽字后留存。此時病人可到擬轉往醫院刷卡就醫，執行就醫地基本醫療保險目錄。

十、不同情形的跨省異地就醫，報銷比例是怎么規定的？

答：跨省異地就醫包含同意轉院、不同意轉院、自愿轉院、省外定點醫院就醫等多種情形。

“同意轉院”、“ 省外定點醫院就醫”的，按遵義市基本醫療保險政策正常比例報銷；

“不同意轉院”、“自愿轉院”的，按政策規定，扣除起付線、全自費、乙類自付及各種超標自付后，職工、居民分別報銷50%、35%，且產生個人自付費用不納入公務員補充醫療保險的住院報銷和年度報銷、居民大病保險和居民重大疾病年度報銷；

十一、假如在縣級人民醫院住院或非轉診資質醫院住院，需要跨省異地就醫的，必須轉院到轉診資質醫院嗎？

答：不需要。在縣級人民醫院住院或非轉診資質醫院住院，若自愿要求跨省異地就醫，可直接在就診醫院辦理轉診手續。若病情需要跨省異地就醫，由就診醫院向轉診資質醫院發起轉院申請，病人根據資質醫院的審批結論，享受相應情形的住院報銷比例。

十二、轉診資質醫院的審批結論有哪些，分別該怎么就醫？

答：（一）同意轉院：病人可①前去刷卡就醫直接結算，執行就醫地目錄、按照正常比例報銷。②放棄本次轉診轉院，在省內就醫；

（二）不同意轉院：病人可①可以前去刷卡就醫，執行就醫地目錄、降低比例報銷，②放棄本次轉診轉院申請，在省內就醫；

（三）未審批：①可以前去就醫，是否能夠刷卡結算及報銷比例取決于資質醫院的審批結論，②等待資質醫院做出審批結論后再確定是否前去就醫，③放棄本次轉診轉院申請，在省內就醫。

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十三、參保人應在辦理轉診轉院手續幾日后，前往擬轉診醫院？

答：同一參保人同一時段只能向一家資質醫院提起轉診轉院申請。審批同意后，應在30天內前往就醫。出院結算后本次轉院申請終止。

十四、省內異地居住人員在省內異地就醫時，需不需要辦理備案登記或轉診轉院手續？

答：省內異地居住人員在省內異地就醫時，無需登記備案、無需轉診轉院審批，直接憑本人社會保障卡刷卡就醫，按我市醫療保險政策正常結算報銷。

十五、省內異地居住人員跨省異地就醫時，怎么辦理備案登記或轉診轉院手續？

答：省內異地居住人員跨省異地就醫時，需憑居住地人力資源和社會保障行政部門確定的具有轉診轉院資質的醫療機構或當地最高級別醫院出具的轉診轉院證明，辦理登記備案手續，僅限轉往開通了聯網結算的跨省定點醫療機構。

參保人員或親屬應在取得轉診轉院證明后5個工作日內，通過傳真、快遞等方式，將本人社?？ǎɑ蛏矸葑C）復印件、轉診轉院證明、擬轉入醫院名稱等資料，傳送到參保所屬地社保經辦機構（傳真號、地址、郵編見附件2）進行備案登記。

十六、省內異地居住人員跨省異地就醫，沒有轉診轉院證明的，怎么報銷？

答：未取得轉診轉院證明，參保人員自行跨省異地就醫的，醫療費用實行人工審核報銷，執行貴州省目錄；參保人員自愿跨省異地就醫并通過電話聯系等方式在參保地完善了登記備案手續的，可刷卡結算，執行就醫地目錄。

未取得轉診轉院證明而跨省異地就醫的，按政策規定，扣除起付線、全自費、乙類自付及各種超標自付后，職工、居民分別報銷50%、35%，且產生的個人自付費用不納入公務員補充醫療保險的住院報銷和年度報銷、居民大病保險和居民重大疾病年度報銷。

十七、省外異地居住人員怎么辦理就醫手續？

答：省外異地居住人員異地就醫需辦理定點醫院備案登記手續。應在居住地選擇2—4家定點醫療機構作為本人在居住地的首選就醫醫院（鼓勵選擇開通了聯網結算的全國跨省定點醫院），并填寫《遵義市基本醫療保險參保人員跨省異地就醫登記備案表》，提供參保本人簽字的身份證復印件，報參保所屬地經辦機構備案登記。

居住地區域發生變化的，參保人可重新填寫《遵義市基本醫療保險參保人員跨省異地就醫登記備案表》，報參保所屬地經辦機構登記備案后生效。

十八、省外異地居住人員異地就醫具體怎么報銷？

答：省外異地居住人員在備案地所有開通了聯網結算的跨省定點醫院均可刷卡直接結算，享受正常的醫療保險報銷待遇。

在未聯網結算的個人選擇定點醫院就醫的，實行人工審核，按正常比例報銷；在未聯網結算的非個人選擇定點醫院就醫的，實行人工審核，扣除起付線、全自費、乙類自付及各種超標自付后，職工、居民分別報銷50%、35%，且產生個人自付費用不納入公務員補充醫療保險的住院報銷和年度報銷、居民大病保險和居民重大疾病年度報銷。

十九、省外異地居住人員到備案地以外地區就醫，需辦理什么手續？

答：省外異地居住人員到備案地以外地區就醫的，需憑備案地最高級別醫院出具的轉診轉院證明，辦理轉診轉院登記備案手續，僅限轉往開通了聯網結算的跨省定點醫療機構。

參保人或親屬應在取得轉診轉院證明后5個工作日內，通過傳真、快遞等方式，將本人社?？ǎɑ蛏矸葑C）復印件、轉診轉院證明、擬轉入醫院名稱等資料，傳送到參保所屬地社保經辦機（傳真號、地址、郵編見附件2）構進行備案登記，醫療費用刷卡直接結算，享受正常的醫療保險報銷待遇。

二十、已辦理備案登記的省外異地居住人員跨備案地就醫，沒有轉診轉院證明的，怎么報銷？

答：未取得轉診轉院證明，參保人員自行跨區域就醫的，醫療費用實行人工審核報銷，執行貴州省目錄；參保人員自愿跨區域就醫并通過電話聯系等方式在參保地完善了登記備案手續的，可刷卡結算，執行就醫地目錄。

未取得轉診轉院證明而跨區域就醫的，按政策規定，扣除起付線、全自費、乙類自付及各種超標自付后，職工、居民分別報銷50%、35%，且產生個人自付費用不納入公務員補充醫療保險的住院報銷和年度報銷、居民大病保險和居民重大疾病年度報銷。

二十一、參保人員因急診急救需要跨省異地就醫時，怎么辦理手續？

答：參保人員（含本地人員和異地人員）因急診急救需要跨省或跨區域異地住院治療的，需辦理登記備案手續，享受正常的醫療保險報銷待遇。

（一）急診急救住院后，需在入院后5個工作日內，通過傳真、快遞等方式將本人社?？ǎɑ蛏矸葑C）復印件、急診急救病歷、入院通知書、就診醫院名稱等資料，傳送到參保所屬地社保經辦機構（傳真號、地址、郵編見附件2）進行備案登記。辦理了登記備案手續后，可在全國聯網結算的跨省定點醫院刷卡結算，執行就醫地目錄；未能刷卡結算的，報銷時執行貴州省目錄。

（二）不屬于急診急救住院治療的，按自愿轉診轉院規定處理。

二十二、參保人員異地就醫跨年度時，年度最高支付限額怎么計算？

參保人員異地就醫跨自然年度住院的，年度定額按出院日期的年份核算。

二十三、辦理了異地居住登記備案手續且居住地在上海的參保人員，醫療費用還可以在上海浦東新區醫保中心報銷嗎？

答：可以。自2017年10月1日起，辦理了異地居住登記備案手續且居住地在上海的參保人員，在未聯網結算的個人選擇定點醫院就醫或在聯網結算的定點醫院就醫未能刷卡結算的，發生的醫療費用可按原渠道在我市報銷，也可在上海浦東新區醫保中心報銷，但只能選擇一處報銷。在上海浦東新區醫保中心報銷時，執行上海市基本醫療保險“三目錄”和我市醫療保險政策。

二十四、社會保障卡遺失、損壞，或其他原因導致不能刷卡住院直接報銷的，怎么處理？

答：社會保障卡遺失、損壞的，應及時到發卡銀行進行掛失或申請補換卡。本次住院醫療費用不能刷卡直接結算的，由個人先行墊付，出院后憑有效資料到參保所屬地社保經辦機構進行人工審核報銷，執行貴州省基本醫療保險三目錄。

二十五、人工審核報銷資料需要哪些？

答：人工審核報銷資料包括有效就醫發票原件、醫療費用結算明細匯總清單原件、疾病證明書原件、出院小結（記錄）原件、相關檢查檢驗報告單復印件、社會保障卡復印件等相關資料，屬于轉診轉院情形的還需要轉診轉院證明原件。

二十六、手工報銷時限的要求？

答：當年需手工報銷的醫療費用資料，須在次年2月底前交社保經辦機構審核，超過規定時限，社保經辦機構不再受理。

二十六、遵義市市、縣兩級經辦機構的聯系方式是什么？

答：